KIJK, ik wil een schadedossier opvragen

Aanhef

Achternaam

Voornaam

Woonadres

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Plaats

Adres schade object

(indien niet woonadres)

Telefoon (vast of mobiel)

E-mailadres

Reden van de aanvraag

Ondertekening *

Ik heb alles naar waarheid ingevuld.

Als eigenaar/gebruiker verleen ik aan medewerkers van KIGO en haar onderaannemers toestemming voor het betreden van bovenstaand adres om grondonderzoek te verrichten voor het project Krachtige IJsseldijken Krimpenerwaard (KIJK).   Ik verklaar als daartoe bevoegd persoon dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Privacyverklaring *

Ik ben op de hoogte van de inhoud van de privacyverklaring.

Lees de privacyverklaring